Грыжа пояснично-крестцового отдела позвоночника представляет собой выпячивание части межпозвонкового диска вследствие разрыва фиброзного кольца. Смещение возникает в сторону позвоночного канала. Чаще всего грыжи возникают в поясничном отделе, поскольку на этот участок позвоночного столба приходится максимальная нагрузка. Также данный отдел позвоночника имеет большую высоту межпозвонковых дисков, чем другие отделы, и слабую продольную связку, которая в норме обеспечивает фиксацию позвонков по передней и задней поверхности. В пояснично-крестцовом отделе позвоночника грыжи возникают чаще, чем в других отделах
Особенности
Особенности межпозвонковой грыжи пояснично-крестцового отдела:
- чаще возникает у лиц среднего возраста;
- является главной причиной болевого синдрома в поясничной области;
- первые признаки заболевания могут возникать со стороны нижних конечностей (онемение ног, нарушение двигательной активности);
- основной метод диагностики – рентгенография (грыжа обозначается как выпячивание между позвонков);
- поддается консервативному лечению в 75% случаев;
- главной причиной возникновения является травматизация позвоночного столба (поднятие тяжестей, профессиональный спорт).
Крестец вовлекается в патологический процесс реже, чем поясница (особенности строения). По этой причине грыжи возникают на уровне L5-S1 в 50-55% случаев, на уровне L4-L5 в 25-30% случаев (L – обозначение поясничных позвонков, S – крестцовых). По МКБ 10 патология обозначается буквой М (М 51.0; М 51.3; М 52.1; М 52.2)
Виды
В зависимости от анатомического расположения грыжи по отношению к спинномозговому каналу выделяют:
|
Вид |
Особенности |
|
Срединная или медианная |
Относится к внутренним, поскольку располагается в центре межпозвонкового диска и соответственно вызывает сдавление внутренних корешков. В клинике часто доминирует корешковый синдром над локальными проявлениями. |
|
Парамедианная |
Специфическое расположение объясняет одновременную компрессию двух нервов – внутреннего корешка и наружного, выходящего из спинного мозга. Клиника представлена и локальным, и корешковым синдромами. |
|
Заднебоковая или латеральная |
В поражение вовлекается только выходящий нервный корешок, поскольку грыжевое выпячивание располагается на латеральном участке и сдавливает все структуры наружного края диска. Чаще возникают только локальные проявления патологии, корешковые симптомы либо слабо выражены, либо отсутствуют. |
В зависимости от степени разрушения фиброзного кольца и других элементов межпозвонкового диска выделяют следующие виды патологии:
- Протрузия диска. Проявляется смещением элементов межпозвонкового диска непосредственно в позвоночный канал. Как правило, сама структура диска не нарушается.
- Экструзия. В этом случае происходит надрыв фиброзного кольца, и выпячивание ядра в позвоночный канал. В это же время задняя продольная связка сохранена.
- Пролапс. Связан с выпадением непосредственно в позвоночный канал измененных компонентов фиброзного кольца.
- Секвестрация – это процесс, связанный со смещением по позвоночному каналу фрагментов фиброзного кольца (продолжение пролапса).
Симптомы грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника
Симптомы будут зависеть от расположения грыжи, поскольку происходит сдавление различных нервных окончаний при том или ином расположении образования.
Выделяют две категории симптомов: локальные и корешковые.
|
Симптомы |
Причина возникновения |
Клиника |
|
Локальные |
Могут быть обусловлены компрессией выходящих ветвей спинномозговых нервов, нарушением целостности суставного аппарата, повреждением межпозвонкового диска. |
Боль в пояснице – основной симптом. В начале заболевания при малых размерах грыж (менее 1 -2 мм) выражен незначительно. Интенсивность постепенно увеличивается по мере развития заболевания. Иррадиация боли в смежные участки (бедро, ягодицы) по мере прогрессирования. Четкая зависимость болевого синдрома от физической активности даже незначительной (усиление боли при кашле, чихании). Местных изменений в виде гиперемии, отека или видимой деформации не наблюдается. |
|
Корешковые |
Возникает в том случае, когда грыжа выпячивается в сторону спинномозгового канала. |
Нарушение чувствительной иннервации конечностей (покалывания и мурашки в области стоп, голеней). Нарушение двигательной активности (парезы). Синдром конского хвоста, который связан с поражением значительного участка спинного мозга. Проявляется, помимо расстройств двигательной и чувствительной сферы, нарушением функции тазовых органов. Поскольку каждый участок спинного мозга ответственен за иннервацию своей области клиника будет зависеть от уровня повреждения (L1-L5,S1). |
Симптомы характерны и для ряда других заболеваний (радикулит, остеохондроз), что несколько затрудняет диагностику и иногда требует дополнительных методов обследования (МРТ/КТ). Клиническая картина зависит от того, на каком уровне произошло повреждение
Лечение
В большинстве случаев осуществляется лечение грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника без операции, поскольку у оперативного вмешательства в данной анатомической области высок риск развития осложнений.
Консервативная терапия
- Постельный режим на 5-7 дней для того, чтобы приостановить дегенеративные процессы в тканях.
- Анальгетики (Дротаверин) для снятия болевого синдрома. Паравертебральные блокады раствором лидокаина практически полностью снимают болевой синдром, но обладают большим риском развития осложнений.
- Нестероидные противовоспалительные средства для снятия сопутствующего асептического воспаления в окружающих тканей спины (Диклофенак, Ибупрофен).
- Миорелаксанты для снятия рефлекторного спазма мышц (Векурониум, Панкурониум).
- ЛФК. Подбирается строго индивидуально специальный комплекс упражнений. Может выступать как часть консервативной терапии, а может как часть реабилитационного периода после операции.
- Физиотерапевтические процедуры. Конкретный тип лечения (электрофорез, магнитотерапия, криотерапия, УВЧ терапия) назначает врач. Также может использоваться как в дооперационном, так и послеоперационном периоде.
- Специальные ортопедические принадлежности (корсеты, бандажи). Жесткость и тип подбирается с учетом характера грыжи.
Лечить человека при помощи консервативных методов допустимо в случае незначительного размера грыжи и отсутствия выраженного разрушения костных структур.
Хирургическое лечение
Целью хирургического вмешательства является проведение декомпрессии спинномозговых нервов.
Показания к хирургическому вмешательству:
- длительность корешкового синдрома более 4 недель (выпадение функции нервов);
- отсутствие эффекта от консервативной терапии;
- МРТ признаки грыжевого выпячивания.
Противопоказания к операции:
- нестабильность позвоночного сегмента;
- сужение позвоночного канала;
- наличие разрастаний и остеофитов в проекции позвоночного канала;
- признаки спондилеза.
Варианты оперативных тактик:
|
Метод |
Описание |
|
Микродискэктомия из интраламинарного доступа с использованием операционного микроскопа |
Метод относится к высокотехнологичным, поскольку для его проведения требуются увеличивающие приборы (налобная лупа, операционный микроскоп). Он позволяет произвести удаление грыжевого образования практически любой локализации и размера. Во время операции возникает минимальная кровопотеря и минимальная травматизация тканей (высокая косметичность). Средний срок пребывания в нейрохирургическом отделении 5-7 дней. После операции показан курс реабилитации и через 6 недель происходит возврат полной физической активности. В послеоперационном периоде показано ношение корсета и ограничение физической активности до 3 месяцев. |
|
Микроэндоскопическая дискэктомия |
Является мышечно-разделяющей операцией и относится к эндоскопическим методам хирургического вмешательства. Используется специальное оборудование для визуализации операционного поля (эндоскоп). Применяют при грыжах расположенных латерально, остеофитах в полости канала. Недопустимо использовать этот метод при повторной операции на позвоночнике. Доступ только интраламинарный. Пациента выписывают на 3-4 день, а период реабилитации уменьшается до 4-5 недель. |
|
Перкутанная эндоскопическая поясничная дискэктомия |
Осуществляется при помощи эндоскопа и других специализированных инструментов. Возможно введение оборудования при помощи трех доступов: интраламинарный, заднебоковой и трансфораминальный. Применяется при типичных неизмененных грыжах. Пациента выписывают на 3-4 день, а период реабилитации сокращается до 4 недель. |
Любое оперативное вмешательство сопровождается риском. К осложнениям, возникающим в процессе операции, относятся:
- Кровотечения. Возникают относительно редко при повреждении центральной вены. Показан немедленный гемостаз. Как правило, кровопотеря не превышает 150-200 мл крови.
- Повреждение структур позвоночного канала (в частности, оболочек спинного мозга). В этом случае возникает подтекание ликвора. При развитии ликвореи накладывают специальные герметизирующие швы и клеевое вещество поверх них.
- Повреждение нервных корешков. Встречается относительно редко. Если расстояние между пересеченными участками нерва не превышает 1,5 см, накладывают специальные швы. Несмотря на сшивание нервного волокна, есть риск нарушения функции данного нерва в послеоперационном периоде.
К послеоперационным осложнениям относятся:
- Рецидивы грыж. Операция в этом случае потребуется только при наличии клинических проявлений (корешковый синдром).
- Присоединение вторичной инфекции и нагноение раны.
- Наружная раневая ликворея (повреждение твердой мозговой оболочки во время операции). Для остановки используют специальное средство, состоящее из фибрина и тромбина.
Осложнения возникают у очень малого процента людей, поскольку золотым стандартом в лечении межпозвоночной грыжи пояснично-крестцового отдела являются малоинвазивные хирургические методы.
Видео
Предлагаем к просмотру видеоролик по теме статьи.
